实用综述：重症下肢缺血确实这样治

另有周腹腔疾病（PAD）终末期表现为风湿热躯干病变（CLI），其众所周知表现为难治适度表征痛和或组织起来肿胀。为促使认识到 CLI 及其疗程策略，来自美国波士顿大学医学中心的 Farber 博士对其疗程和研究成果现状进言道归纳阐述，文章刊载在近期的 JAMA Surgery 上。

疾病概述

现在将 CLI 假设为表征状态下腹腔洗涤不足造已成的慢适度肢体病变，为了区分急适度肢体病变，也称为慢适度风湿热躯干病变。依据临床研究成果症状将其假设为腹腔洗涤不足造已成高血压表征痛、溃疡以及肺部。

CLI 的分立脆弱原因以另有香烟、冠心病、高龄、慢适度心肌不全。孩童群中其发病百余人为 1%，而在 PAD 人群中高达 10%。CLI 将造已成肢体关的乃至全身适度不顺第一集。此另有 CLI 病症一般而言并入其他血孔洞腹腔粥样硬化适度疾病，如冠心病、颈腹腔闭塞等。

CLI 确实由血孔洞炎、腹水栓塞、另有伤、另有膜孔适度病症，腘窝陷迫症，和腹水闭塞适度脉管炎造已成。但它常与进展适度弥漫适度多节段腹腔硬化关系最密切。

CLI 整体病理学生理包括大腹腔及微腹腔的病症，造已成腹腔洗涤减小。腹腔下游组织起来能代缺货。终端腹腔为适应这种状态，孔洞变薄，血孔洞扩张。这些改变将造已成直立关的的静水压缩减和终端炎症。同时炎症和氧自由基损伤内皮。

内皮病变、肝肝细胞异常聚集、白肝细胞活化使病症更易躯干炎症和微循环腹水形已成。缺氧组织起来血孔洞高中学生缩减以期终端血供，却同时缩减了外侧深褐色的不稳定适度。肝细胞失调和组织起来炎症使创面难愈。

病患要点

当病症假定腹腔粥样硬化的高危原因，并出现在在肢体另有侧肿胀或麻痹，而这种不适在组织起来缺失时症状反而缓解时，就应该怀疑 CLI。

体格检查可见：踝压变为，终端肢体皮肤发红、变薄而有棕色，毛发缺失，毛细血孔洞再充盈时间缩减。伤口或肺部一般而言遭遇在手部，但也有确实包括小腿。

为促使确诊 CLI，可进言道一些无创适度血孔洞实验，以另有踝压观测、趾压观测、脉冲耗电量记录、红另有波形以及经皮氧分压观测。

CLI 时踝将兵指数（ABI）一般而言之比 0.4。然而因为血孔洞壁软组织等原因会严重破坏血孔洞可曾受压适度能，尤其是在冠心病、心肌不全、高龄。这时 ABI 可异常升高或在较长时间范围内。踝压最小值能确立 CLI 的病患。

趾压能更准确的评估另有侧洗涤，并且在冠心病病症和心肌不全病症中较踝压更合理。

脉冲耗电量记录能评估带入暂时性的血耗电量，并得出创面或脚部脊柱上述情况。

单相胫骨红另有波形被用来评估中等总体以上的病变。

经皮氧分压可用来病患 CLI 并得出结节病。

为促使认识到 CLI 病症血孔洞解剖可言道红另有超声、CTA、MRA，但 DSA 仍然是金标准。

疗程劝告

CLI 疗程以另有更高病症洗涤和优化心血管疾病壁卫生状态。肢体关的疗程特别强调在腹腔血运修葺，旨在减轻高血压肿胀和脊柱伤口，以保护功能适度肢体，保持动态状态，并防止重大脚部。

1. 血运修葺

躯干direct（LEB）和腹腔内膜剥脱忍术是肢体血运修葺的主要另有科措施。主髂腹腔闭塞适度疾病能已成功的应用人工血孔洞建立解剖内和解剖另有direct。前者以另有主-双股腹腔、髂-股，和胸-股腹腔，后者以另有股-股腹腔和腋-双股腹腔。主-双股腹腔direct忍术是最曾受青睐的解剖内髂腹腔血孔洞修葺忍术。解剖另有direct不畅百余人较差，但围移植手忍术期脆弱适度低，因此多仅用于解剖内direct移植手忍术脆弱适度过大时。

包括股总、股深腹腔的明显闭塞适度疾病常需适度腹腔内膜剥脱忍术疗程。股总腹腔内膜剥脱忍术后 5 年不畅百余人达 90%。然而该忍术式仍假定较高的创面胃癌和再次移植手忍术百余人。

因为绝大部分 CLI 病症假定肩部下腹腔闭塞，因此肩部下 LEB 已成了血运修葺的基石，并很强良好的临床研究成果耐曾受和保肢百余人。LEB 的第一集曾受血孔洞选择的影响。现在认为单节段大隐腹腔很强最佳不畅百余人。LEB 很强也就是说的围移植手忍术期胃癌，以另有移植物腹水形已成、移植手忍术指甲感染、严重心血管疾病壁事件真相（丧命、心肌梗死、卒中）甚至大脚部。

近 20 年来，血孔洞腔内疗程越来越多的被用于 CLI 疗程，且降低了围移植手忍术期胃癌的遭遇百余人和丧命百余人。但也很强耐曾受适度、耗费高以及不作为应用等问题。现在认为一般条件较差而不能言道另有科移植手忍术的病症能从介入疗程中讨价还价。而对于同时满足另有科移植手忍术和介入疗程的条件的肩部下 PAD 病症，两种疗程方式孰优孰劣仍假定分歧。有人主张 CLI 和肩部下 PAD 病症正因如此介入疗程，然而确凿证据说明了，介入收场后言道另有科移植手忍术结节病不顺。

2. 脚部

伴较广的不可修葺的手部肿胀，不可修葺腹腔疾病，威胁到生命的手部脓毒症，终末期疾病及那些假定血运修葺严重脆弱适度的 CLI 病症劝告言道踝关节以上水平脚部。此另有躯干屈曲挛缩的卧床病症也能从脚部中讨价还价。

3. 类固醇疗程

类固醇疗程以另有抑制肝肝细胞疗程、β曾受体阻滞、他汀类、血孔洞紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、脆弱原因改进，如戒烟。这些疗程虽然是针对心血管疾病壁事件真相，但也确实改变躯干第一集。

（1）高脂血症

总胆和 LDL 增高是 PAD 发展的分立脆弱原因。CLI 病症给另加他汀类疗程能必要减小 LEB 后心肌梗死、中风和丧命的遭遇。并能缩减腔内疗程后的不畅百余人。现在举荐所有 PAD 病症给另加中度到整体的他汀类疗程。

（2）高血压

最近手册举荐冠心病病症和心肌不全病症血压操纵在 130/80 mmHg。有研究成果说明了冠心病病症收缩压每减少 10 mmHg，脚部和 PAD 关的丧命的遭遇百余人就减少 16%。ACEI 能减小 PAD 病症心血管疾病壁事件真相。β曾受体阻滞剂确实减小给另加移植手忍术血运修葺的 PAD 的心血管疾病壁事件真相。

（3）冠心病

确凿证据说明了皮质醇操纵能减小胃癌，目标糖化铁离子 A1 不宜操纵在之比 7%。并入冠心病的 CLI 病症举荐进言道标准皮质醇操纵以减小微血孔洞胃癌，同时另加合理的手部护理。

（4）抑制肝肝细胞疗程

一项大型的 meta 分析方法结果说明了对症状适度 PAD 病症进言道抑制肝肝细胞疗程能减小 23% 心血管疾病壁事件真相。而吡啶夺标格雷能使病变事件真相减小 25%。阿司匹林联用吡啶夺标格雷能最低前提的减小心血管疾病壁事件真相的遭遇，却缩减出血脆弱适度。对症状适度 PAD 病症手册举荐使用阿司匹林或吡啶夺标格雷单药抑制肝肝细胞。

对于部分病症不能进言道血运修葺，可以考虑到替代疗程，如血孔洞高中学生和减压疗程。然而其必要适度和安全适度仍待证明。

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